Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Het Kompas
Dorpsstraat 69-3 6741 AC
Lunteren

Verzoek tot aanmelding in de praktijk

Hoe kunt u zich aanmelden

  • Om u in te schrijven kunt U online een formulier printen en invullen of u kunt een formulier afhalen bij ons op de praktijk. Indien u het inschrijfformulier vanuit de website wil printen en invullen, klik op onderstaande link voor het PDF-bestand.
  • Stap 1 van 6
    Persoonsgegevens

    Geboortedatum
    Geslacht
    U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

    Stap 2 van 6
    Adresgegevens

    Vul als volgt in: 1234AB.
    Vul als volgt in: 0123456789.
    Vul als volgt in: naam@domein.nl

    Stap 3 van 6
    Verzekeringsgegevens

    Verzekering begindatum

    Stap 4 van 6
    Vorige huisarts

    Stap 5 van 6
    Opmerkingen

    Toestemming
    Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

    Huisartsenpraktijk Het Kompas
    Dorpsstraat 69-3
    6741 AC Lunteren

    Toestemming

    Datum van tekenen: 02-11-2025

    Handtekening

    verwijder handtekening

    Handtekening ouders/voogd

    verwijder handtekening

    Stap 6 van 6
    Samenvatting

    Persoonsgegevens

    Achternaam
    Tussenvoegsel
    Voorletters
    Voornaam
    Geboorteplaats
    Geboortedatum
    --
    Geslacht
    BSN
    Beroep

    Adresgegevens

    Straatnaam en Huisnummer
     
    Toevoeging
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Land
    Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

    Verzekeringsgegevens

    Zorgverzekeraar
    Naam zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Verzekering begindatum
    --
    Apotheek

    Vorige huisarts

    Naam praktijk
    Adres praktijk
    Plaats praktijk
    Telefoonnummer praktijk

    Opmerkingen

    Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
    Datum van tekenen
    Handtekening
    Handtekening ouders/voogd
    Belangrijke gegevens of opmerkingen

    Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

    Akkoord


  • U kunt zich inschrijven als de postcode binnen ons werkgebied valt . (6741, 6744 en 6718)
  • Neem zo nodig een kopie van het gezag register mee
  • Neem zo nodig een kopie van het verstrekken medische informatieformulier aan derden mee
  • Informeer dezelfde dag uw vorige huisarts, zodat deze het dossier kan opsturen. Vertel ook uw zorgverzekeraar wie uw nieuwe huisarts is en laat zo nodig bij een volgend bezoek aan het ziekenhuis een nieuw ponsplaatje maken.
  • Er zijn 2 apotheken in Lunteren: de Benu apotheek in ons medisch centrum  en de Lunterse Apotheek aan de Barneveldseweg 11. Wilt  u bij het vakje apotheek uw keuze invullen. 

Wat moet u vooraf weten:

  • Als u medicatie gebruikt, zorg dat u voor in ieder geval twee weken aan (herhaal)medicatie thuis heeft voordat u zich inschrijft, het verwerken van uw medische gegevens kan namelijk wat tijd kosten.
  • Kinderen tot 12 jaar oud mogen alleen ingeschreven worden wanneer de (beide) gezaghebbers hiertoe toestemming geven. Het inschrijfformulier moet door beide gezaghebbers worden ondertekend. en daarnaast ontvangen we graag van beide ouders een telefoonnummer
  • Geef bij uw inschrijving aan of u anderen wil machtigen voor inzage in uw dossier.