Verzoek tot aanmelding in de praktijk – Huisartsenpraktijk Het Kompas – Lunteren
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Het Kompas
Dorpsstraat 69-3 6741 AC
Lunteren

Verzoek tot aanmelding in de praktijk

Als u ingeschreven wilt worden in de praktijk kunt u onderstaand formulier invullen en verzenden. Wanneer u binnen ons postcode gebied valt zullen wij u inschrijven.

Wij willen u vragen bij opmerkingen uw BSN nummer in te vullen en tevens aan te geven of u toestemming geeft om het LSP te openen. De informatie hierover kunt u vinden onder: Toestemming

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Er zijn twee apotheken in Lunteren:  De Benu apotheek , in ons Medisch Centrum of de Lunterse apotheek aan de Barneveldseweg 11. Wilt u bij vakje apotheek uw keuze invullen.